Descubra tudo sobre ela, inclusive o potencial de impulsionar ou prejudicar o sucesso das empresas na área de saúde.
A sinistralidade representa a relação direta entre os gastos gerados pelo uso do plano de saúde (sinistros) e a receita que a operadora de saúde obtém por meio dos prêmios pagos pela empresa.
O cálculo da sinistralidade é relativamente simples e essencial para a gestão eficaz dos planos de saúde. A fórmula de cálculo é a seguinte:
Sinistralidade = (Valor total dos sinistros / Valor total do prêmio) x 100
Sobre os componentes da fórmula:
O resultado do cálculo é expresso em forma de porcentagem. Em geral, os contratos possuem um break even de 70%. Quando esse limite é ultrapassado, é um sinal de desequilíbrio nos gastos com o plano de saúde, o que pode levar a ajustes contratuais.
Ela impacta diretamente nos custos e na eficiência do benefício para empresas e colaboradores.
Vamos explorar as principais causas do aumento da sinistralidade e seus impactos:
Alguns dos principais motivos que contribuem para o aumento da sinistralidade incluem:
• Utilização excessiva: Recorrência de forma desproporcional na realização de consultas, exames e procedimentos em excesso, inclusive desnecessários. Isso pode sobrecarregar o sistema e elevar os custos do plano. Eventos inesperado Situações imprevisíveis, como complicações em partos, acidentes e o surgimento de doenças graves.
• Eventos inesperados: Situações imprevisíveis, como complicações em partos, acidentes e o surgimento de doenças graves.
• Demissão e continuação do contrato: A legislação exige que as empresas ofereçam a opção de continuação do plano de saúde aos colaboradores contribuintes que foram demitidos por justa causa ou aposentados, desde que eles assumam o pagamento.
• Impacto das fraudes aplicadas em planos de saúde: fraudes e corrupção no sistema de saúde têm um impacto significativo nos custos dos planos de saúde, resultando em gastos desperdiçados que precisam ser compensados, levando a um aumento nos preços. De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), as fraudes no plano de saúde elevam em cerca de um terço o custo dos procedimentos médicos para os pacientes. Essas práticas ilícitas não apenas prejudicam os beneficiários dos planos, mas também afetam a sustentabilidade e a integridade do sistema de saúde como um todo.
Compreender essas causas é o primeiro passo para implementar medidas que visam controlar a sinistralidade e manter os custos sob controle.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), funciona como um catálogo mínimo de serviços médicos que os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários.
Ele possui um caráter cumulativo e não substitutivo.
Cumulativo: o rol da ANS estabelece uma base mínima de cobertura que os planos de saúde devem fornecer.
Ou seja, todos os procedimentos e eventos listados são considerados essenciais e devem ser incluídos no plano.
Não substitutivo: Os beneficiários têm a liberdade de contratar coberturas adicionais, desde que estejam dispostos a pagar por esses serviços extras.A inflamação médica é representada pela curva histórica VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares), que fornece informações para a gestão de benefícios e planos de saúde nas empresas.
O principal impacto da sinistralidade para as empresas está no reajuste dos custos.
Em casos de sinistralidade elevada, a empresa precisa destinar uma parte significativa de suas receitas para cobrir despesas médicas e hospitalares dos beneficiários. Não há um meio-termo fixo aplicável a todas as situações.
O equilíbrio é geralmente alcançado quando a empresa consegue manter um nível de sinistralidade que permite cobrir adequadamente os custos de assistência médica, garantir a qualidade do atendimento aos beneficiários e, ao mesmo tempo, permanecer competitiva no mercado.
Em 2023, a ANS determinou um limite de reajuste de 9,63% para os planos de saúde individuais e familiares regulamentados. O percentual é aplicável aos contratos com aniversário entre maio de 2023 e abril de 2024, afetando cerca de 16% dos 50,6 milhões de consumidores de planos de saúde no Brasil
No caso dos reajustes empresariais, as taxas variaram entre 15% e 27% para PME até 29 vidas.
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